ALS ALLES GOED GAAT, KAN DAT NIET KLOPPEN

Bedrijfscultuur kan bedreiging zijn voor veiligheid

Sommige organisaties zijn beter in het voorkomen, omgaan en leren van fouten dan andere. Zij worden High Reliability Organisations (HRO's) genoemd. Sinds de invoering van dat begrip is de term echter geërodeerd omdat velen ermee aan de haal gingen. Tijd om de puntjes op de i te zetten en te kijken hoe bedrijven proactief werk kunnen maken van een veilige werkomgeving. Wij spreken erover met Dr. Ir. Bert Slagmolen.

DE BIJNA-RAMP MET APOLLO 13

Apollo13 is een schoolvoorbeeld van een industrieel proces waarbij een probleem bijna tot rampzalige gevolgen leidde. De oorzaak was in dit geval de montage van een defecte  zuurstoftank van de Apollo 10 die door kortsluiting explodeerde. Die tank was ooit een keer gevallen, maar bij inspectie dacht men dat alles oké was, dus werd de tank hergebruikt in de Apollo 13. Later bleek dat isolatiemateriaal in de tank was stukgegaan. Niemand had dat opgemerkt, ondanks alle procedures.

Slagmolen: “Dat voorbeeld was en is geen alleenstaand geval. Er zijn heel veel organisaties die onterecht op papier aangeven dat ze alles hebben dichtgetimmerd. Bijgevolg houden sommige mensen op verder te denken dan de procedures. Terwijl de mens als bepalende factor juist de kern is van een HRO."

MANAGING THE UNEXPECTED

De term HRO is afkomstig van een onderzoek van professor Karlene H. Roberts van de Berkeley universiteit in Californië. Zij zocht begin jaren '90 uit hoe het komt dat sommige bedrijven onder moeilijke omstandigheden beter presteren dan andere. Het was een begin van een hele reeks onderzoeken die leidden tot aanbevelingen om de bevindingen in de praktijk toe te passen. Uiteindelijk heeft dat in 2001 geleid tot een standaardwerk van Kathleen M. Sutcliffe en Karl E. Weick: 'Managing the Unexpected'. Zij onderzochten hoe in HRO's gevaarlijke en soms levensbedreigende situaties werden voorkomen. Daarbij werd onder meer gekeken naar situaties op vliegdekschepen, operatiekamers en brandweerteams. De vaststelling was toen dat als HRO's potentiële risico's in het proces eerder signaleren, zij ook eerder ingrijpen en daarmee eventuele schade weten te beperken. De veiligheid in organisaties zou niet per se afhangen van procedures, schema's en normeringen, maar het is vooral de bedrijfscultuur die de veiligheid bepaalt.

Feedbackloops

In het kort komt het erop neer dat mensen in een hoogbetrouwbare organisatie kritisch zijn over het eigen functioneren, dat ze elkaar sneller en beter informeren, en dat ze elkaar aanspreken op eventueel ongewenst (onveilig) handelen. “De basisgedachte is dat, als alles goed gaat, er mogelijk iets niet klopt. Een HRO is ook een lerende organisatie. Mocht er iets riskants kunnen plaatsvinden, dan zijn er diverse feedbackloops. Zo is er een after action review waarbij besproken wordt wat net wel en niet goed is verlopen en waarom. De volgende stap is dat men probeert vast te stellen welke de leermomenten zijn en waar het precies beter kan."

ALERTHEID VOOR SYSTEEMBEPERKINGEN

“De bedrijfscultuur is een belangrijke bedreiging voor een organisatie", weet Slagmolen. “Het gaat over herkenbare zaken. Early warnings worden gemist. Medewerkers zien wel dat iets niet goed is, maar houden hun mond om niet voor zeurpiet te worden uitgemaakt. Ofwel zien zij het niet eens omdat iets 'altijd op die manier gedaan wordt'. Of ze zien het wel maar vinden het niet hun pakkie an. Dat laatste is een indicatie voor interne conflicten en inflexibiliteit in bevoegdheden." HRO-organisaties scoren beter dankzij vijf aandachtspunten.

Bezorgdheid over falen

Een eerste aandachtspunt is de bezorgdheid over eventueel falen. Iedereen is alert voor wat er fout zou kunnen gaan en men vraagt zich dus ook tevoren af hoe te handelen als er iets fout gaat.

Geen blindelings vertrouwen op systeem

Een ander punt is dat veel mensen ervan uitgaan dat wanneer altijd iets op een bepaalde manier is gegaan, het zo ook in de toekomst goed zal blijven gaan. “Dat is simplistisch gesteld, want omstandigheden veranderen, bijvoorbeeld door het invoeren van nieuwe wetgeving of apparatuur, of door menselijk handelen. Ook worden bij een bepaalde gebeurtenis soms te snel conclusies getrokken, denkend dat men de oorzaak kent. Een waargebeurd voorbeeld is een bijna-treinbotsing door een fout bij een aannemer van Prorail. Een monteur had als test een circuit omzeild met een kabeltje. Dat betekende echter de uitschakeling van het circuit dat voorkomt dat twee treinen gelijktijdig op hetzelfde spoordeel aanwezig zijn. De monteur vergat om het kabeltje na de test te verwijderen. Door een alerte machinist kon een ramp worden voorkomen. De verkeersleiders hadden kunnen zien dat er twee treinen op één spoor waren, maar zagen dat niet of hebben gedacht dat het systeem wel zou ingrijpen. Het systeem mag echter enkel als reddingsboei fungeren. Niets is foolproof, dus je moet alle scenario's doorlopen en weten hoe je in een situatie moet handelen."

Ingeslepen gedrag

Een ander probleem is dat kennis en ervaring soms verloren kunnen gaan, maar ook dat die kennis en ervaring ingeslepen gedrag zijn. Daarom zijn zogenaamde gun drills nuttige instrumenten. Je simuleert een storing, zoals een gaslek, en komt op grond van onderzoek tot de conclusie dat zintuiglijk waarnemen zinloos is omdat dit gas onzichtbaar en geurloos is. Bovendien blijkt een afsluiter ergens anders te zitten dan gedacht, en werkt het signaleren van een drukverlies met behulp van een analoge manometer niet, omdat die inmiddels is vervangen door digitale informatie op een beeldscherm. “Het nut van deze oefeningen is dat je hiermee kennis overdraagt via voortonen, maar ook systeemveranderingen aan het licht brengt die de meesten zijn ontgaan."

Inzicht in en bewustzijn van taken

“Medewerkers moeten het wat en waarom van hun doen begrijpen. Duidelijkheid over taakinhoud en het belang ervan in het proces maakt alerter op afwijkingen."

Blijk geven van veerkracht

“Medewerkers moeten eigenaarschap tonen en zo nodig leiderschap in een bepaald proces(onderdeel). Ze mogen niet blind vertrouwen op regels en procedures, niet leunen op leidinggevenden." Systematisch teamoverleg is nodig om bepaalde problemen te signaleren en bij voorbaat op te lossen.

Respect voor expertise

Kennis van collega's moet worden ingeschakeld bij niet weten of onzekerheid. “Interessant is hoe men bij de kernreactor in Petten omgaat met onzekerheden. Daar wordt bij twijfel de reactor stilgelegd. Zolang men de oorzaak van een bepaalde meetwaarde of storing niet kent, blijft de reactor uitgeschakeld."

REGELS NIET ZALIGMAKEND

Teamwork is essentieel. “Op een vliegdekschip wonen en werken duizenden mensen in een potentieel gevaarlijke situatie. Het grootste probleem voor de kapitein is het moreel van de bemanning. Die houd je op peil door te luisteren naar wat mensen vertellen, maar vooral ook door structureel te vragen naar wat mensen zowel privé als in het werk bezighoudt. Kleine ergernissen kunnen de betrokkenheid schaden. Dat kan bijvoorbeeld ook in een fabriek waarbij een lamp stuk is, maar de operator die vanwege de regels niet zelf mag vervangen. Het defect moet gemeld worden in het systeem, waarin het een lage prioriteit krijgt, waardoor er heel lang niets gebeurt. Misschien is er een goede reden voor dat de operator die lamp niet zelf mag vervangen, maar waarom stap je niet eenmaal per week met een onderhoudsmedewerker door de fabriek zodat die meteen die kleine gebreken kan repareren? In dit concrete geval was de regelgeving zo strak dat men niet eens meer op zo'n simpel en goed uitvoerbaar idee kwam. Regels zijn er voor mensen en niet andersom. Je kunt mensen ontzettend demotiveren met een te strikte regelhandhaving. Vorkheftrucks zijn gevaarlijk en in een fabriek was er daarom een zonering waarin vrachtwagenchauffeurs moesten blijven tijdens het uitladen. Die zones voldeden opeens niet meer toen er een truck moest worden gelost via de zijkant. De vorkheftruckchauffeur gaf daarom de vrachtwagenchauffeur een aanwijzing om elders te staan zodat hij gezien werd. Die man kreeg een berisping omdat hij tegen de regels had gehandeld, terwijl hij juist beloond had moeten worden vanwege zijn veiligheidsbewustzijn. Hij handelde juist in de geest van de regels, maar de letter van de regel was kennelijk belangrijker. In een HRO zou dit nooit voorkomen, omdat je steeds met elkaar bezig bent het proces te optimaliseren, zonder de menselijke maat uit het oog te verliezen, maar die juist centraal te stellen." 

 

“Niet slaafs de regels volgen maar het eigen handelen en dat van de collega's kritisch blijven bekijken is de boodschap."

(Dr. Ir. Bert Slagmolen, adviseur bij Apollo13 consult)